职工医保“门诊统筹”改革施行，带来哪些好处？

1月1日起，重庆市正式启动职工医保门诊共济保障机制改革，大渡口职工医保也迎来全新门诊统筹时代。新政策实行后，门诊流程是怎样的？开药报销方便吗？能省多少钱？1月22日，记者来到区人民医院，实地探访新政落地实效。

当天，茄子溪街道兴盛社区的企业在职职工李淑琼最近因患感冒到区人民医院看门诊，记者跟随她一同体验就诊流程。

在区人民医院的门诊入口处，记者看到醒目位置处摆放着“职工医保门诊共济保障便民门诊”的引导牌。走进医院，从挂号、看诊到取药，每一步都有醒目的指示标识、立牌做引导，走廊里还摆放着宣传展架，详细解释了职工医保门诊统筹报销政策和具体的报销方式。诊室内，放置着处方流转的温馨提示，医生开具处方时也提醒患者，电子处方流转后，可以在医院的药房买药，也可以在院外的定点药房买药。

“这个‘便民门诊’真是很方便，挂号、看诊、结算、取药都在一楼，不用来回折腾。”李淑琼说，而且医院里的引导提示都很显眼，候诊的地方还张贴了不少宣传海报，方便大家就诊和了解政策。

看诊结束后，李淑琼觉得医院药房排队取药的人比较多，她决定去药房买药体验一下电子处方流转。正巧医院附近就有一家门诊统筹定点药房，和店员简单沟通后，不到5分钟就开好了自己所需的药物。

体验完后，李淑琼和记者算了一笔账，十几天前她身体不适来门诊就医花费128元，医保结算单上显示符合报销范围内费用为112元，因未达到在职人员的门诊报销起付标准200元，所以需个人支付。这次门诊花费235元，医保结算单显示符合报销范围内费用为219元，两次看病累计符合医保报销范围内的费用，已超过门诊报销起付标准200元，可实现门诊报销，医保报销金额为费用减去起付标准200元后的60%即78.6元，因此这次个人需支付156.4元，今年内，李淑琼累积最多可报销3000元。

相较之前，此次改革用“一增加、一调整、一延伸、两扩大”等四个方面的政策措施，给群众带来了实实在在的好处。将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围；调整个人账户计入结构，个人缴纳的基本医疗保险费仍保留在个人账户；将统筹基金支付延伸到符合条件的定点零售药店；扩大个人账户使用范围和门诊保障病种……这些措施将直接减轻参保人员负担，让群众享受更优质的医保服务。

区医保局相关负责人介绍，自改革开展以来，截至1月22日，我区253家定点医疗机构均已开通职工医保门诊统筹共济系统，开通率100%；305家定点药房中已有190家开通门诊统筹共济，开通率60%以上。接下来，区医保局将继续督促定点药房应开尽开，实现职工医保门诊统筹的全覆盖，不断提升人民群众看病就医购药的便捷性。

政策问答

问：改革对群众就医有什么影响？

答：参保人在医疗机构、药店就医购药结算流程不变。参保人员在我市定点医疗机构就医，发生的符合我市医保政策范围内的普通门诊医疗费用，纳入普通门诊统筹基金支付范围，凭本人医保电子凭证或社会保障卡，通过医疗保险信息系统在医院直接结算。在定点零售药店购药时个人账户余额和以前一样，可在任一家定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

与改革前相比，增加了药店普通门诊统筹基金结算服务。参保人员在我市定点医疗机构就医后开具的外购电子处方，通过电子处方流转平台流转到定点零售药店，购买符合我市医保目录规定的药品费用纳入普通门诊统筹基金支付范围，凭本人医保电子凭证或社会保障卡在药店直接结算。

问：改革为参保人带来哪些获益？

答：建立健全门诊共济政策，丰富了多层次医疗保障体系，将门诊医疗费用纳入保障范围，提升了民众的健康保障水平。改革后，参保人在普通门诊就能享受报销，一定程度上能够降低住院率，既减少个人住院费用，又减轻医院病床周转的压力，促进医疗资源合理配置，把优质医疗资源留给真正需要的病人。拓展了个人账户使用范围，可支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用；可支付配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

问：普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围？

答：符合医保规定的费用门诊报销比例为：二级及以下医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休职工在此基础上增加10个百分点。报销起付标准为：在职人员200元，退休人员100元；年度最高支付限额为：在职人员3000元/年，退休人员4000元/年。